OBRAZAC ZA ISKAZ INTERESA
za korištenje potpore i podrške u svakodnevnom životu starijim osobama i punoljetnim osobama s invaliditetom u sklopu projekta Zaželi „Ostajem doma“ prijavljenog u okviru Poziva na dostavu projektnih prijedloga „Zaželi – prevencija institucionalizacije“, SF.3.4.11.01.

PODATCI O PRIPADNIKU CILJANE SKUPINE:

IME I PREZIME: ________________________________________________________________________
DATUM ROĐENJA: ______________________________________________________________________
ADRESA: ______________________________________________________________________________
OIB: _________________________________________________________________________________
KONTAKT BROJ: ________________________________________________________________________
CILJANA SKUPINA – Starija osoba (u dobi od 65 godina i više) ili punoljetna osoba s invaliditetom koja istovremeno ne koristi neke od sljedećih usluga: usluga pomoć u kući, boravka, organiziranog stanovanja, smještaja, osobne asistencije koju pruža osobni asistent:
				DA 				NE

BROJ ČLANOVA KUĆANSTVA:
a)	Samačko kućanstvo
b)	Dvočlano kućanstvo
c)	Višečlano kućanstvo (upisati broj članova kućanstva): ____________

VISINA MJESEČNIH PRIHODA:
Kako bi se osoba mogla uključiti u projekt, visina mjesečnog prihoda ne smije prelaziti:
• Za samačko kućanstvo (120 % od prosječne starosne mirovine prema HZMO s mirovinskim stažem od 40 i više godina za ožujak, 2024. godine (isplata u travnju) iznosi 1.015,30 €).
• Za dvočlano kućanstvo (200% od prosječne starosne mirovine prema HZMO s mirovinskim stažem od 40 i više godina za ožujak, 2024. godine (isplata u travnju) iznosi 1.692,16 €).
• Za višečlano kućanstvo (300% od prosječne starosne mirovine prema HZMO s mirovinskim stažem od 40 i više godina za ožujak, 2024. godine (isplata u travnju) iznosi 2.538,24 €).

Upisati ukupan iznos mjesečnog prihoda u eurima svih članova kućanstva za mjesec ožujak,
2024. godine (isplata u travnju 2024.), ovisno o broju članova kućanstva:
a) Samačko kućanstvo: ____________________ €
b) Dvočlano kućanstvo: ____________________€
c) Višečlano kućanstvo: ____________________€

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom obrascu točni i potpuni. Sukladno UREDBI (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća o zaštiti osobnih podataka upoznat/a sam kako se moji osobni podaci/podaci o korisniku prikupljaju i obrađuju u svrhu izrade i podnošenja projektnog prijedloga, provedbe postupka dodjele bespovratnih sredstava, sklapanja i izvršavanja ugovora o dodjeli bespovratnih sredstava, provedbe revizije postupaka odabira, postupka dodjele bespovratnih sredstava i izvršenja ugovora o dodjeli bespovratnih sredstava te u svrhu provođenja vrednovanja provedbe Programa „Učinkoviti ljudski potencijali 2021. - 2027.“ i da se u druge svrhe neće koristi.

U Otočcu, ____________________ 			   Potpis: ______________________________